日前，河南省“18+1”聯(lián)合體帶量采購(gòu)議價(jià)中，美敦力、雅培、駝人等大批產(chǎn)品主動(dòng)放棄議價(jià)，這意味著企業(yè)主動(dòng)放棄公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng)。事實(shí)上，不只河南省，全國(guó)范圍內(nèi)的高值耗材降價(jià)和監(jiān)控勢(shì)頭已經(jīng)愈演愈烈。

隨著全面取消藥品加成進(jìn)入整改階段，按病種付費(fèi)正在全國(guó)范圍內(nèi)擴(kuò)圍，藥品耗材購(gòu)銷(xiāo)“兩票制”方案密集落地。向高值醫(yī)用耗材大規(guī)模“開(kāi)刀”也成為發(fā)力點(diǎn)，不少地方提出“歷史采購(gòu)最低價(jià)”甚至“全國(guó)最低價(jià)”。改革是行業(yè)洗牌的前奏，大企業(yè)尚且如此，一大批中小耗材企業(yè)面對(duì)的生存壓力可想而知。

“兩票制”蔓延至高值耗材

我國(guó)醫(yī)療器械流通環(huán)節(jié)亂象已久，與藥品流通相比，器械流通的競(jìng)爭(zhēng)格局更為散亂，尤其是高值醫(yī)用耗材領(lǐng)域，銷(xiāo)售模式大部分跟藥品一樣，采用代理銷(xiāo)售模式，層層代理下來(lái)，滋生了不少“黑水”。“醫(yī)用耗材價(jià)格偏高是導(dǎo)致看病貴的重要因素之一，從骨科病人的耗材占比來(lái)看，整個(gè)治療大約70%~80%的費(fèi)用都是花在耗材上。”北京大學(xué)第三醫(yī)院大外科主任劉忠軍在日前舉辦的價(jià)值醫(yī)療下醫(yī)療器械精細(xì)化管理論壇上如是表示。

為了壓縮中間環(huán)節(jié)造成的價(jià)格水分，全國(guó)大部分省市先后出臺(tái)政策對(duì)耗材實(shí)施“兩票制”。

2016年9部委聯(lián)合印發(fā)的《2016年糾正醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)專項(xiàng)治理工作要點(diǎn)》，其中提出要在醫(yī)改試點(diǎn)省和試點(diǎn)城市實(shí)行耗材“兩票制”。

2018年3月20日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委官網(wǎng)刊出《關(guān)于鞏固破除以藥補(bǔ)醫(yī)成果持續(xù)深化公立醫(yī)院綜合改革的通知》（國(guó)衛(wèi)體改發(fā)〔2018〕4號(hào)），定下了2018年及以后深化醫(yī)改的重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，并明確提出，要逐步推行高值醫(yī)用耗材購(gòu)銷(xiāo)“兩票制”，“公立醫(yī)院綜合改革國(guó)家級(jí)示范城市、示范縣（市、區(qū)、旗）要加大改革力度，在重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)先行先試、率先突破。”這也意味著，耗材“兩票制”從2018年起將在全國(guó)大范圍推行。

截至2018年7月，耗材“兩票制”的推行已經(jīng)像星火燎原一樣逐步席卷全國(guó)。據(jù)火石創(chuàng)造統(tǒng)計(jì)，河北、陜西、福建、海南、遼寧、青海、天津、安徽、甘肅、內(nèi)蒙古、江西、廣東、四川等13個(gè)省和自治區(qū)都已經(jīng)出臺(tái)明確耗材兩票制的相關(guān)文件，山西、江蘇、河南、湖北等省份雖然沒(méi)有省級(jí)的政策出臺(tái)，但是部分市縣也明確發(fā)文，醫(yī)用耗材公立醫(yī)院采購(gòu)將執(zhí)行兩票制。

集中采購(gòu)“一刀切”

各地正競(jìng)相向藥品耗材大規(guī)模“開(kāi)刀”。京津冀三地衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合出臺(tái)了公立醫(yī)院醫(yī)用耗材聯(lián)合采購(gòu)框架協(xié)議，三地二級(jí)以上公立醫(yī)院的心內(nèi)血管支架、人工關(guān)節(jié)等六大類醫(yī)療耗材，以“歷史采購(gòu)最低價(jià)”統(tǒng)一聯(lián)合采購(gòu)。

在健康界報(bào)道的《價(jià)值醫(yī)療方興未艾，醫(yī)療器械如何精細(xì)化管理？》一文中，北京市衛(wèi)生和計(jì)生委藥械處處長(zhǎng)岳小林表示，“我們從6月30日到9月30日已經(jīng)執(zhí)行了一個(gè)季度，北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材訂購(gòu)金額8.7億元，執(zhí)行聯(lián)合采購(gòu)后的采購(gòu)費(fèi)用1.4億元，整體降幅16%。”岳小林表示，聯(lián)合采購(gòu)后續(xù)重點(diǎn)任務(wù)包括，規(guī)范調(diào)整第二批醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、實(shí)施京津冀公立醫(yī)院醫(yī)用耗材聯(lián)合采購(gòu)、推廣應(yīng)用DRGs 支付模式。

除了采購(gòu)，陜西省在今年6月宣布，將啟動(dòng)新一輪11大類醫(yī)用耗材價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整工作，調(diào)整后的價(jià)格按照2017年1月1日以后醫(yī)用耗材掛網(wǎng)集采全國(guó)最低價(jià)執(zhí)行。遼寧省提出，全省公立醫(yī)院于年底前取消醫(yī)用耗材加成，減少的合理收入，主要通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格予以補(bǔ)償。

對(duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院健康保險(xiǎn)與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中心執(zhí)行主任于保榮在接受《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者采訪時(shí)表示，醫(yī)療控費(fèi)的關(guān)鍵是醫(yī)保，要從開(kāi)源和節(jié)流兩方面著力，開(kāi)源方面要按收入水平劃分檔次來(lái)交保費(fèi)，節(jié)流方面要將療效不明的“萬(wàn)能藥”從醫(yī)保藥品名單目錄中剔除。此外，還要推行更加完善的支付方式，在價(jià)格方面設(shè)置合理的調(diào)節(jié)機(jī)制。“醫(yī)療控費(fèi)要綜合考慮，不能一刀切，不是價(jià)錢(qián)越低越好，利潤(rùn)過(guò)低也會(huì)影響創(chuàng)新動(dòng)力。”

耗材企業(yè)路在何方

政策出臺(tái)動(dòng)作頻頻，表明國(guó)家在擠掉高值耗材水分上堅(jiān)定不移的決心。根據(jù)藥品降價(jià)數(shù)據(jù)來(lái)看，國(guó)家控制藥品費(fèi)用的政策頒布后，今年9月，36種藥品降價(jià)，而且大幅向腫瘤藥開(kāi)刀，其中包括了十多種抗癌藥，平均降幅44%，最高幅度達(dá)到70%。從我國(guó)醫(yī)療行業(yè)“藥品先行、器械隨后”的特征可以看出，高值耗材國(guó)家談判有望復(fù)制藥品的路徑。

但制藥行業(yè)和醫(yī)械行業(yè)又有很大區(qū)別。雖然大幅降價(jià)藥品價(jià)格會(huì)對(duì)跨國(guó)藥企銷(xiāo)售額產(chǎn)生較大沖擊，但是通過(guò)進(jìn)駐醫(yī)保的方式，可以保證銷(xiāo)售量走上去，彌補(bǔ)價(jià)格下降的損失。

而醫(yī)械企業(yè)則不同，價(jià)格談判是市場(chǎng)準(zhǔn)入的第一步，只有價(jià)格降下來(lái)才有資格往下走。從目前市場(chǎng)情況來(lái)看，高值耗材納入醫(yī)保的器械以國(guó)產(chǎn)為主，進(jìn)口產(chǎn)品大部分無(wú)法納入醫(yī)保。價(jià)格大幅下跌，利潤(rùn)難以得到保障，對(duì)跨國(guó)廠商的沖擊力可想而知。與此同時(shí)，進(jìn)口產(chǎn)品價(jià)格下調(diào)，國(guó)內(nèi)的產(chǎn)品價(jià)格也會(huì)受到影響。

耗材全國(guó)降價(jià)的重壓之下，一方面大批企業(yè)開(kāi)啟主動(dòng)降價(jià)模式，進(jìn)一步緩解降價(jià)壓力；另一方面，一批企業(yè)主動(dòng)放棄中標(biāo)。目前，部分耗材代理商已經(jīng)率先行動(dòng)，或轉(zhuǎn)型、或抱團(tuán)，為應(yīng)對(duì)潛在的行業(yè)大變局做準(zhǔn)備。預(yù)計(jì)隨著醫(yī)療耗材流通端的整合，將向上、向下傳導(dǎo)至工業(yè)端、服務(wù)端，帶來(lái)醫(yī)療耗材上下游市場(chǎng)格局的整體性變化。

與此同時(shí)，集中采購(gòu)有望推動(dòng)企業(yè)創(chuàng)新。美中醫(yī)學(xué)交流中心主任吳薇在日前舉辦的價(jià)值醫(yī)療下醫(yī)療器械精細(xì)化管理論壇表示，“采購(gòu)部門(mén)可以提出要求，要求耗材或設(shè)備的供應(yīng)商通過(guò)他們的產(chǎn)品創(chuàng)新，來(lái)解決病人對(duì)醫(yī)療效果的需求和醫(yī)院對(duì)降低治療成本的要求。”

業(yè)內(nèi)人士也認(rèn)為，短期來(lái)看，兩票制的實(shí)施將導(dǎo)致生產(chǎn)企業(yè)面臨渠道模式轉(zhuǎn)型、重新選擇代理商、產(chǎn)品價(jià)格調(diào)整等諸多方面的問(wèn)題，但是從長(zhǎng)期來(lái)說(shuō)，兩票制對(duì)虛高價(jià)格的打壓，將反過(guò)來(lái)刺激醫(yī)用高值耗材產(chǎn)品需求的增長(zhǎng)，給生產(chǎn)企業(yè)帶來(lái)更多的收益，促進(jìn)行業(yè)的發(fā)展。

企業(yè)能否熬過(guò)“最壞”的日子，無(wú)疑需要在調(diào)整經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略、精細(xì)化運(yùn)作方面下功夫，從節(jié)約成本、提升效率方面找突破口，才能在“價(jià)格戰(zhàn)”的階段性市場(chǎng)縮減之下，留得一席之地。