日前，河南省“18+1”聯(lián)合體帶量采購議價中，美敦力、雅培、駝人等大批產品主動放棄議價，這意味著企業(yè)主動放棄公立醫(yī)療機構市場。事實上，不只河南省，全國范圍內的高值耗材降價和監(jiān)控勢頭已經愈演愈烈。

隨著全面取消藥品加成進入整改階段，按病種付費正在全國范圍內擴圍，藥品耗材購銷“兩票制”方案密集落地。向高值醫(yī)用耗材大規(guī)模“開刀”也成為發(fā)力點，不少地方提出“歷史采購最低價”甚至“全國最低價”。改革是行業(yè)洗牌的前奏，大企業(yè)尚且如此，一大批中小耗材企業(yè)面對的生存壓力可想而知。

“兩票制”蔓延至高值耗材

我國醫(yī)療器械流通環(huán)節(jié)亂象已久，與藥品流通相比，器械流通的競爭格局更為散亂，尤其是高值醫(yī)用耗材領域，銷售模式大部分跟藥品一樣，采用代理銷售模式，層層代理下來，滋生了不少“黑水”。“醫(yī)用耗材價格偏高是導致看病貴的重要因素之一，從骨科病人的耗材占比來看，整個治療大約70%~80%的費用都是花在耗材上。”北京大學第三醫(yī)院大外科主任劉忠軍在日前舉辦的價值醫(yī)療下醫(yī)療器械精細化管理論壇上如是表示。

為了壓縮中間環(huán)節(jié)造成的價格水分，全國大部分省市先后出臺政策對耗材實施“兩票制”。

2016年9部委聯(lián)合印發(fā)的《2016年糾正醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務中不正之風專項治理工作要點》，其中提出要在醫(yī)改試點省和試點城市實行耗材“兩票制”。

2018年3月20日，國家衛(wèi)計委官網刊出《關于鞏固破除以藥補醫(yī)成果持續(xù)深化公立醫(yī)院綜合改革的通知》（國衛(wèi)體改發(fā)〔2018〕4號），定下了2018年及以后深化醫(yī)改的重點領域和關鍵環(huán)節(jié)，并明確提出，要逐步推行高值醫(yī)用耗材購銷“兩票制”，“公立醫(yī)院綜合改革國家級示范城市、示范縣（市、區(qū)、旗）要加大改革力度，在重點領域和關鍵環(huán)節(jié)先行先試、率先突破。”這也意味著，耗材“兩票制”從2018年起將在全國大范圍推行。

截至2018年7月，耗材“兩票制”的推行已經像星火燎原一樣逐步席卷全國。據火石創(chuàng)造統(tǒng)計，河北、陜西、福建、海南、遼寧、青海、天津、安徽、甘肅、內蒙古、江西、廣東、四川等13個省和自治區(qū)都已經出臺明確耗材兩票制的相關文件，山西、江蘇、河南、湖北等省份雖然沒有省級的政策出臺，但是部分市縣也明確發(fā)文，醫(yī)用耗材公立醫(yī)院采購將執(zhí)行兩票制。

集中采購“一刀切”

各地正競相向藥品耗材大規(guī)模“開刀”。京津冀三地衛(wèi)計委聯(lián)合出臺了公立醫(yī)院醫(yī)用耗材聯(lián)合采購框架協(xié)議，三地二級以上公立醫(yī)院的心內血管支架、人工關節(jié)等六大類醫(yī)療耗材，以“歷史采購最低價”統(tǒng)一聯(lián)合采購。

在健康界報道的《價值醫(yī)療方興未艾，醫(yī)療器械如何精細化管理？》一文中，北京市衛(wèi)生和計生委藥械處處長岳小林表示，“我們從6月30日到9月30日已經執(zhí)行了一個季度，北京市醫(yī)療機構醫(yī)用耗材訂購金額8.7億元，執(zhí)行聯(lián)合采購后的采購費用1.4億元，整體降幅16%。”岳小林表示，聯(lián)合采購后續(xù)重點任務包括，規(guī)范調整第二批醫(yī)療服務價格、實施京津冀公立醫(yī)院醫(yī)用耗材聯(lián)合采購、推廣應用DRGs 支付模式。

除了采購，陜西省在今年6月宣布，將啟動新一輪11大類醫(yī)用耗材價格動態(tài)調整工作，調整后的價格按照2017年1月1日以后醫(yī)用耗材掛網集采全國最低價執(zhí)行。遼寧省提出，全省公立醫(yī)院于年底前取消醫(yī)用耗材加成，減少的合理收入，主要通過調整醫(yī)療服務價格予以補償。

對外經貿大學保險學院健康保險與衛(wèi)生經濟學研究中心執(zhí)行主任于保榮在接受《經濟參考報》記者采訪時表示，醫(yī)療控費的關鍵是醫(yī)保，要從開源和節(jié)流兩方面著力，開源方面要按收入水平劃分檔次來交保費，節(jié)流方面要將療效不明的“萬能藥”從醫(yī)保藥品名單目錄中剔除。此外，還要推行更加完善的支付方式，在價格方面設置合理的調節(jié)機制。“醫(yī)療控費要綜合考慮，不能一刀切，不是價錢越低越好，利潤過低也會影響創(chuàng)新動力。”

耗材企業(yè)路在何方

政策出臺動作頻頻，表明國家在擠掉高值耗材水分上堅定不移的決心。根據藥品降價數據來看，國家控制藥品費用的政策頒布后，今年9月，36種藥品降價，而且大幅向腫瘤藥開刀，其中包括了十多種抗癌藥，平均降幅44%，最高幅度達到70%。從我國醫(yī)療行業(yè)“藥品先行、器械隨后”的特征可以看出，高值耗材國家談判有望復制藥品的路徑。

但制藥行業(yè)和醫(yī)械行業(yè)又有很大區(qū)別。雖然大幅降價藥品價格會對跨國藥企銷售額產生較大沖擊，但是通過進駐醫(yī)保的方式，可以保證銷售量走上去，彌補價格下降的損失。

而醫(yī)械企業(yè)則不同，價格談判是市場準入的第一步，只有價格降下來才有資格往下走。從目前市場情況來看，高值耗材納入醫(yī)保的器械以國產為主，進口產品大部分無法納入醫(yī)保。價格大幅下跌，利潤難以得到保障，對跨國廠商的沖擊力可想而知。與此同時，進口產品價格下調，國內的產品價格也會受到影響。

耗材全國降價的重壓之下，一方面大批企業(yè)開啟主動降價模式，進一步緩解降價壓力；另一方面，一批企業(yè)主動放棄中標。目前，部分耗材代理商已經率先行動，或轉型、或抱團，為應對潛在的行業(yè)大變局做準備。預計隨著醫(yī)療耗材流通端的整合，將向上、向下傳導至工業(yè)端、服務端，帶來醫(yī)療耗材上下游市場格局的整體性變化。

與此同時，集中采購有望推動企業(yè)創(chuàng)新。美中醫(yī)學交流中心主任吳薇在日前舉辦的價值醫(yī)療下醫(yī)療器械精細化管理論壇表示，“采購部門可以提出要求，要求耗材或設備的供應商通過他們的產品創(chuàng)新，來解決病人對醫(yī)療效果的需求和醫(yī)院對降低治療成本的要求。”

業(yè)內人士也認為，短期來看，兩票制的實施將導致生產企業(yè)面臨渠道模式轉型、重新選擇代理商、產品價格調整等諸多方面的問題，但是從長期來說，兩票制對虛高價格的打壓，將反過來刺激醫(yī)用高值耗材產品需求的增長，給生產企業(yè)帶來更多的收益，促進行業(yè)的發(fā)展。

企業(yè)能否熬過“最壞”的日子，無疑需要在調整經營戰(zhàn)略、精細化運作方面下功夫，從節(jié)約成本、提升效率方面找突破口，才能在“價格戰(zhàn)”的階段性市場縮減之下，留得一席之地。

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