停用醫(yī)療耗材，意味著什么？

▼網(wǎng)上流傳的貴州某醫(yī)院停用耗材的通知。

此次醫(yī)療耗材風(fēng)波，起源于貴州的兩家三甲醫(yī)院下發(fā)通知，為控制費(fèi)用增長采取的措施是直接停用部分高值、自費(fèi)的藥品，在高值耗材的使用上。此事經(jīng)媒體核實(shí)貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院按照控費(fèi)的政策要求，控制不合理用藥和耗材的使用，經(jīng)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)輔助性用藥占比很高，故停用了部分可用可不用的輔助性用藥，停用了部分輔助性的可用可不用的耗材，并未停止臨床必需用藥。目前貴州省醫(yī)?；疬\(yùn)行平穩(wěn)，未出現(xiàn)“收不抵支”。醫(yī)院成立了手術(shù)管理委員會，根據(jù)病人情況研究動態(tài)調(diào)整用藥，該接收的病人一個也不拒之門外，該做的手術(shù)一臺也不停。

11月10日，四川省衛(wèi)計委下發(fā)《關(guān)于強(qiáng)化問責(zé)嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的緊急通知》，通知稱目前四川公立醫(yī)院中醫(yī)療費(fèi)用平均漲幅為13.15%，距國家要求的10%還有段距離，位列全國倒數(shù)，國家衛(wèi)計委已陸續(xù)對控費(fèi)不力的省份進(jìn)行了約談。為進(jìn)一步嚴(yán)格控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用過快和不合理增長，四川衛(wèi)計委緊急發(fā)布出通知，嚴(yán)控醫(yī)療費(fèi)用的緊急增長。超標(biāo)嚴(yán)重，扣醫(yī)務(wù)人員工資，院長或被撤職。

醫(yī)療領(lǐng)域有大量不必要費(fèi)用支出，早在2015年10月，國家衛(wèi)計委等五部門聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見》，劃定了全國公立醫(yī)院的控費(fèi)指標(biāo)：到2017年醫(yī)療費(fèi)用增長幅度降到10%以下。

國家發(fā)展改革委關(guān)于全面深化價格

機(jī)制改革的意見

發(fā)改價格〔2017〕1941號

2017年11月8日

在國務(wù)院全面深化價格機(jī)制改革的意見中要求：鞏固取消藥品加成成果，進(jìn)一步取消醫(yī)用耗材加成，優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格；加快新增醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目受理審核，促進(jìn)醫(yī)療新技術(shù)研發(fā)應(yīng)用；擴(kuò)大按病種、按服務(wù)單元收費(fèi)范圍和數(shù)量。

藥品加成取消： 發(fā)改委的重磅信息，取消藥品加成已經(jīng)成為歷史，各地都已經(jīng)全面的取消了藥品加成。醫(yī)院藥品收入占原總收入的40%左右，原來有3-15%的加成，現(xiàn)在的這一塊從醫(yī)院的利潤表上變成了0了。藥品變成了全成本單位。如何把這個成本單位盤活，是醫(yī)院管理者眼前的重要工作。

圖片來自人民日報

耗材加成取消：可能有些人還希望藥品加成沒有了，還有耗材啊，高值耗材還有5-8%的加成啊。藥品和耗材的反腐向來是一起的，藥品加成取消剛落地，國家就又要啟動耗材加成取消工作了。發(fā)改委的文件把對耗材心存幻想的醫(yī)院管理者又當(dāng)頭一棒。又一個成本單位誕生，尤其是在心血管領(lǐng)域、骨科領(lǐng)域等大量依賴高值耗材的科室，將會進(jìn)一步陷入困境。

我曾為某新建醫(yī)院做運(yùn)營方案的時候，就明確提出了一個方案，契合醫(yī)改政策，專注醫(yī)療主營業(yè)務(wù)的路徑，與第三方公司達(dá)成直供協(xié)議，把藥品、耗材的經(jīng)營轉(zhuǎn)移到第三方公司，醫(yī)院只負(fù)責(zé)使用，控費(fèi)問題交由第三方公司去控制渠道。第三方公司要運(yùn)用自己的渠道能力去整合，控制費(fèi)用的上漲，尤其是進(jìn)口高值耗材，成本極高，有些手術(shù)中，耗材成本占據(jù)了整個醫(yī)療費(fèi)用的很高比例，不能控制住耗材成本，勢必會讓患者加重負(fù)擔(dān)。耗材零加成，耗材占醫(yī)院總費(fèi)用的比例過高也嚴(yán)重的影響到醫(yī)院的運(yùn)營能力。

2017年8月，國家衛(wèi)計委等部門聯(lián)合發(fā)布《醫(yī)用耗材專項(xiàng)整治活動方案》，其中提到，要“強(qiáng)化對高值醫(yī)用耗材特別是植介入類醫(yī)用耗材的價格監(jiān)管”，“重點(diǎn)監(jiān)控高值醫(yī)用耗材使用情況”。

醫(yī)用耗材控費(fèi)十大招：DRGS，兩票制，集中招標(biāo)，陽光掛網(wǎng)，國家談判，區(qū)域聯(lián)合采購，合理使用，耗材零加成，國產(chǎn)替代，醫(yī)聯(lián)體GPO。這十大招好厲害。

服務(wù)價格調(diào)整：如果說取消藥品加成和耗材加成是剜肉，那優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，也許可以算是送給醫(yī)院的一個利好。但這個利好，患者是不太認(rèn)可的，政府也不可能大幅度廣覆蓋的提高服務(wù)價格，這件事情只能是慢慢的文火，而這個文火可能不能抵消藥品加成和耗材加成取消帶來的虧空。醫(yī)院經(jīng)營管理不善，必然面臨進(jìn)一步的虧損。

新技術(shù)研發(fā)推廣：新增醫(yī)療服務(wù)價格的受理，新技術(shù)的研發(fā)運(yùn)用，本質(zhì)上會給醫(yī)院增加新的收入增長點(diǎn)，但新技術(shù)的開展需要一系列的工作，通常不能一蹴而就。尤其是公立醫(yī)院，受發(fā)改委價格管制，很難新增新項(xiàng)目，新技術(shù)的開展也往往受制于沒有配套的價格政策，而游走在違法的邊緣，這也阻礙了新技術(shù)的運(yùn)用。這在社會辦醫(yī)機(jī)構(gòu)相對好一些，價格政策相對靈活，更容易引進(jìn)新技術(shù)。

付費(fèi)機(jī)制改革：政府層面正在大力的推廣按病種付費(fèi)，按服務(wù)單元收費(fèi)，以及基于DRGS的付費(fèi)機(jī)制，單病種管理等將會越來越收到政府，尤其是醫(yī)保部門的親睞。醫(yī)保的資金是有限的，只有通過更加嚴(yán)格的價格管控措施，來控制醫(yī)療費(fèi)用的大幅增長，使得醫(yī)保的支付能夠盈虧平衡。三明是我國醫(yī)改的一個比較典型的案例，而該案例的成功經(jīng)驗(yàn)正在大幅的蔓延?？傤~預(yù)付，兩票制，年薪制，三保合一，取消藥品加成，耗材加成，推行DRGS付費(fèi)等，一系列重拳，給醫(yī)院生存發(fā)展帶來了巨大的壓力。

在巨大的控費(fèi)壓力之下，藥品耗材零加成給不少曾經(jīng)以藥品耗材利潤為重要利潤點(diǎn)的醫(yī)院運(yùn)營發(fā)生困難。這些措施對藥品需求小，耗材使用少的行業(yè)影響相對不大。轉(zhuǎn)變以藥品和耗材加成養(yǎng)醫(yī)的路子是對的，這樣也會讓藥品更好的回歸看病的角色，而不是牟利的工具，耗材也會更多的從實(shí)用適用的角度去選擇，而不是唯加成或回扣是舉。這也有利于打破醫(yī)療領(lǐng)域的腐敗鏈條，斬斷利益鏈，縮短渠道，減少中間環(huán)節(jié)，藥品耗材流通領(lǐng)域變得更高效也是醫(yī)改的一個重要工作。三醫(yī)聯(lián)動中控制醫(yī)療費(fèi)用，也把這種壓力傳導(dǎo)到了醫(yī)藥流通領(lǐng)域，醫(yī)療費(fèi)用的控制才能夠讓醫(yī)保有能力支付。醫(yī)改要成功三醫(yī)聯(lián)動是必須的。

公立醫(yī)院已經(jīng)從一個收入中心時代逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€成本中心時代。

盤活成本中心，持續(xù)降低運(yùn)營成本，減少運(yùn)營中各種浪費(fèi)，精益管理，才會有一線生機(jī)。醫(yī)院收入增加固然是好事，但更重要的是要看收入結(jié)構(gòu)是否優(yōu)化。如果收入很高，成本也很高，那樣的收入并不是好的收入。不過我們的管理者可能還沒有轉(zhuǎn)變這個思路。還在以為收入100元，醫(yī)院就有100元的收入。首先醫(yī)院內(nèi)部存在大量的浪費(fèi)，這些浪費(fèi)在放大成本，壓縮利潤，醫(yī)保部門的管控和扣款，讓醫(yī)院雪上加霜，藥品耗材加成取消，使醫(yī)院運(yùn)營更加困難。在醫(yī)療服務(wù)價格不能大幅提升，政府補(bǔ)償不到位的情況下，成本不斷攀升，醫(yī)院要生存，就只有向精益要效率了。

精益醫(yī)療是一種以日本豐田汽車（TOYOTA）制造系統(tǒng)為出發(fā)點(diǎn)的管理方式，其經(jīng)營重點(diǎn)是以創(chuàng)造顧客最高價值為出發(fā)點(diǎn)，是強(qiáng)調(diào)減少浪費(fèi)，提升效率，以需求拉升為基礎(chǔ)的一種服務(wù)模式。將此精神借用在醫(yī)療服務(wù)上的管理稱之為精益醫(yī)療管理。

之前聽過清華大學(xué)錢慶文教授講精益醫(yī)療（清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院醫(yī)院治理中心精益醫(yī)療實(shí)驗(yàn)室主持人），再次溫習(xí)了精益醫(yī)療的要義。精益也許是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建立的突破口，也是破解整個控費(fèi)困境的正解之一，控費(fèi)的一個重要目的就是控制 醫(yī)療行業(yè)不合理的費(fèi)用，把不合理的部分?jǐn)D出醫(yī)院的收入中，留下更高效的部分。      

醫(yī)療組織赫然存在9大浪費(fèi)：

•1過度生產(chǎn)(OVERPRODUCTION)：在工業(yè)，是生產(chǎn)太多導(dǎo)致增加了庫存管理、產(chǎn)品過期等的浪費(fèi)；在醫(yī)療，小至紗布打開一大包用不完后因可能的污染丟掉，大至防御性醫(yī)療。防御性醫(yī)療還加重了患者的疾病負(fù)擔(dān)，增加了社會資源的消耗。

•2傳送浪費(fèi)(TRANSPORTATION)：在工業(yè)，是各種工廠內(nèi)或客戶間的運(yùn)送；在醫(yī)療，可以是病人、檢驗(yàn)品、或藥品的輸送延遲或遺失，或是藥品或器材供貨商醫(yī)院傳輸?shù)某杀尽?

•3庫存浪費(fèi)(INVENTORY)：在工業(yè)，指各種原料、成品、半成品的儲存成本；在醫(yī)療，可以指買了過多的藥品耗材等，但也可以指過多未利用的病床或儀器等。尤其是在藥品耗材都變成了成本單位之后，庫存浪費(fèi)將更進(jìn)一步的增加醫(yī)院的成本，只有更進(jìn)一步的完善醫(yī)院的供應(yīng)鏈管理，提高供應(yīng)效率和成本意識，零庫存，做好預(yù)算，做好對接，做好自動補(bǔ)貨系統(tǒng)，讓醫(yī)院維持最有效的最少單位的運(yùn)轉(zhuǎn)庫存，減少在庫存上的浪費(fèi)。

•4時間浪費(fèi)(WASTING TIME)：在醫(yī)療，可以是病人或醫(yī)師等待檢驗(yàn)、治療的時間，也可以是處理行政、申請、保險、公文來往等的時間。醫(yī)療流程如果不合理，患者浪費(fèi)在等待上的時間是巨大的。這給患者帶來不便的同時也嚴(yán)重的拉低了醫(yī)院的運(yùn)行效率。

•5移動浪費(fèi)(MOTION)：在醫(yī)療，可以是醫(yī)療人員或病人需要跨單位、跨樓層、甚至跨院區(qū)的移動和轉(zhuǎn)送。這個移動和轉(zhuǎn)運(yùn)的過程中還有造成患者傷害的可能，這更進(jìn)一步增加醫(yī)療的浪費(fèi)。

•6處理浪費(fèi)(PROCESSING)：在醫(yī)療，就是一些不必要的處理或行為，例如：過多的文書、不必要的檢查。合理用藥、合理檢查、合理診治，做必須的工作，而不是為了某些目的而過多的做一些對患者無意義的處理。

•7創(chuàng)造力浪費(fèi)(CREATIVITY)：員工創(chuàng)意被抹殺。創(chuàng)意的抹殺，是醫(yī)院一筆巨大的損失。沒有員工通暢的進(jìn)言渠道，和寬松優(yōu)厚的建議途徑，員工好的想法得不到重視，久而久之，員工就會放棄進(jìn)言，對發(fā)現(xiàn)的問題也熟視無睹，那存在的風(fēng)險就會大幅度提升。臺州恩澤醫(yī)院，十年來，收到職工合理化建議88905條，采納20293條，該項(xiàng)工作得到了領(lǐng)導(dǎo)的重視，每年都會評出優(yōu)秀建議，曾有一條合理化建議被采納，并實(shí)施，獎勵提建議者現(xiàn)金十萬元，這在精神和物質(zhì)層面都極大都激勵了員工主動獻(xiàn)言獻(xiàn)策的積極性，樹立了主人翁精神。據(jù)統(tǒng)計這些建議產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益逾1200萬元，還有無法估算的社會效益……

•8瑕疵浪費(fèi)(DEFECT)：在工業(yè)，可以是產(chǎn)品不良，造成報廢、回收、或訟訴；在醫(yī)療，可以是處理院內(nèi)感染、疾病并發(fā)癥、醫(yī)療錯誤、糾紛或訴訟等的成本。該瑕疵的浪費(fèi)除了醫(yī)院財務(wù)報表上發(fā)生瑕疵后的賠償，增加的成本之外，還有更重要的隱性的損失，那是醫(yī)院的聲譽(yù)和品牌的影響。尤其是在移動互聯(lián)網(wǎng)時代，自媒體發(fā)達(dá)的今天，一件瑕疵事件可能瞬間成為網(wǎng)絡(luò)熱點(diǎn)，帶給醫(yī)院災(zāi)難性的損失。

•9效率浪費(fèi)(NEAR MISS)：許多跡近錯誤讓員工在工作時過分小心。

嚴(yán)峻環(huán)境下，只有向管理要效益，管理職業(yè)化是大勢所趨。

在成本中心時代，藥品耗材等都不再能夠帶來利潤，還有一大批相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，付費(fèi)機(jī)制要調(diào)整，監(jiān)管會越來越嚴(yán)格，醫(yī)院經(jīng)營也會越來越困難，與此同時，醫(yī)院還存在9大浪費(fèi)，還在進(jìn)一步蠶食醫(yī)院所剩無幾的利潤，或者直接蠶食醫(yī)院的總收入，藥品耗材的零加成可能讓部分醫(yī)院財務(wù)已經(jīng)出現(xiàn)虧空了，還要面對9大浪費(fèi)，無疑會把醫(yī)院帶入負(fù)債的深淵。醫(yī)院只有向管理要效益，向管理要發(fā)展，管理不好，成本控制不下了，利潤率不斷降低，部分醫(yī)院經(jīng)營不善，將面臨嚴(yán)重的財務(wù)危機(jī)，當(dāng)此時，對現(xiàn)代醫(yī)院管理的渴求會越來越強(qiáng)烈。整個社會都在呼喚現(xiàn)代醫(yī)院管理，管理職業(yè)化是大勢所趨。