國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費試點工作方案的通知

醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕45號

統(tǒng)籌地區(qū)要按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，并綜合考慮各類支出風險的情況下，統(tǒng)籌考慮物價水平、參保人醫(yī)療消費行為、總額增長率等因素，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)的協(xié)商談判機制，合理確定醫(yī)?？傤~預(yù)算指標。不再細化明確各醫(yī)療機構(gòu)的總額控制指標，而是把項目、病種、床日等付費單元轉(zhuǎn)換為一定點數(shù)，年底根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)所提供服務(wù)的總點數(shù)以及地區(qū)醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算指標，得出每個點的實際價值，按照各醫(yī)療機構(gòu)實際點數(shù)付費。

試點城市開展病種費用測算，分類匯總病種及費用數(shù)據(jù)，根據(jù)各病種平均費用等因素計算分值。試行分值浮動機制，引入醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)，區(qū)分不同級別醫(yī)療機構(gòu)分值，并動態(tài)調(diào)整。對適合基層醫(yī)療機構(gòu)診治且基層具備診治能力的病種，制定的病種分值標準在不同等級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)保持一致。

探索將門診按人頭、按項目，緊密型醫(yī)共體總額付費轉(zhuǎn)化為點數(shù)，并與住院服務(wù)點數(shù)形成可比關(guān)系，實現(xiàn)全區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算。

一、總體要求

(一)指導(dǎo)思想。

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，以人民健康為中心，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，更好地依托定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人提供醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)?；鹗褂每冃?，提升醫(yī)保精細化管理服務(wù)水平。

(二)基本原則。

堅持以人民為中心，把點數(shù)法和區(qū)域總額預(yù)算結(jié)合，促進醫(yī)療資源有效利用，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求。堅持透明高效，以客觀數(shù)據(jù)為支撐，充分反映醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。堅持尊重醫(yī)療規(guī)律，實行多元復(fù)合支付方式，實現(xiàn)住院醫(yī)療費用全覆蓋。堅持動態(tài)維護，多方溝通協(xié)商，完善病種組合目錄、病種分值等動態(tài)維護機制。

(三)試點目標。

用1-2年的時間，將統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保總額預(yù)算與點數(shù)法相結(jié)合，實現(xiàn)住院以按病種分值付費為主的多元復(fù)合支付方式。建立起現(xiàn)代化的數(shù)據(jù)治理機制，形成數(shù)據(jù)采集、存儲、使用的規(guī)范和標準。逐步建立以病種為基本單元，以結(jié)果為導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)付費體系，完善醫(yī)保與醫(yī)療機構(gòu)的溝通談判機制。加強基于病種的量化評估，使醫(yī)療行為可量化、可比較。形成可借鑒、可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗，為下一步在更大范圍推廣打好基礎(chǔ)。

二、試點范圍和要求

以地級市統(tǒng)籌區(qū)為單位。試點城市應(yīng)符合以下條件：當?shù)卣叨戎匾暫椭С衷圏c工作，有較強的參與基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費方式改革意愿或已開展病種分值付費工作;試點工作對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋;醫(yī)保部門有能力承擔國家試點任務(wù)，牽頭制定本地配套政策，并統(tǒng)籌推進試點;試點城市已做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，近年來收支基本平衡;醫(yī)保經(jīng)辦管理機構(gòu)具備較強的組織能力和管理服務(wù)能力，具備使用疾病診斷和手術(shù)操作、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)保結(jié)算清單等全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼的基礎(chǔ)條件。

三、組織管理

國家醫(yī)保局負責制定試點工作方案，提出試點城市選擇和監(jiān)測評估標準，完善協(xié)商談判機制并指導(dǎo)各地開展試點工作。

省級醫(yī)保部門負責試點城市的遴選、認定、培訓、指導(dǎo)及考核等工作。

首都醫(yī)科大學國家醫(yī)療保障研究院受國家醫(yī)保局委托，組織專家成立技術(shù)指導(dǎo)組，協(xié)助我局制定按病種分值付費技術(shù)規(guī)范、分組方案和管理辦法，為各地醫(yī)保部門開展試點工作提供技術(shù)支持。

四、試點內(nèi)容

(一)實行區(qū)域總額預(yù)算管理。

統(tǒng)籌地區(qū)要按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，并綜合考慮各類支出風險的情況下，統(tǒng)籌考慮物價水平、參保人醫(yī)療消費行為、總額增長率等因素，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)的協(xié)商談判機制，合理確定醫(yī)保總額預(yù)算指標。不再細化明確各醫(yī)療機構(gòu)的總額控制指標，而是把項目、病種、床日等付費單元轉(zhuǎn)換為一定點數(shù)，年底根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)所提供服務(wù)的總點數(shù)以及地區(qū)醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算指標，得出每個點的實際價值，按照各醫(yī)療機構(gòu)實際點數(shù)付費。

(二)實現(xiàn)住院病例全覆蓋。

國家層面統(tǒng)一確定病種分值目錄庫、核心與綜合病種的劃分標準等。試點城市根據(jù)本地數(shù)據(jù)，按照統(tǒng)一病種組合規(guī)則，形成各自城市的病種分值目錄核心病種與綜合病種庫。試點城市按照本地區(qū)前3年數(shù)據(jù)進行全樣本數(shù)據(jù)病例平均醫(yī)療費用測算，確定核心病種的分值。對于綜合病種、異常高值的病例，可通過病例單議、專家評審等方式確定病種分值。對于異常低值的病例，按實際費用確定病種分值。確定精神類、康復(fù)類及安寧療護等住院時間較長的病例使用床日付費。

(三)制定配套的結(jié)算方式。

根據(jù)按病種分值付費的特點，完善相應(yīng)的醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)程和協(xié)議管理流程。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照本年度基金預(yù)算支出的總量，預(yù)撥一定周期資金(原則上為一個月)，并在周期內(nèi)按點數(shù)法結(jié)算。試點城市開展病種費用測算，分類匯總病種及費用數(shù)據(jù)，根據(jù)各病種平均費用等因素計算分值。試行分值浮動機制，引入醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)，區(qū)分不同級別醫(yī)療機構(gòu)分值，并動態(tài)調(diào)整。對適合基層醫(yī)療機構(gòu)診治且基層具備診治能力的病種，制定的病種分值標準在不同等級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)保持一致。年底對醫(yī)療機構(gòu)開展績效考核，按照協(xié)議約定將績效考核與年終清算掛鉤。

(四)打造數(shù)據(jù)中心。

在具備使用全國統(tǒng)一的相關(guān)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼的基礎(chǔ)上，開展醫(yī)保結(jié)算清單、醫(yī)保費用明細表等的質(zhì)量控制工作。加強數(shù)據(jù)治理能力建設(shè)，制定數(shù)據(jù)填寫、采集、傳輸、儲存、使用等有關(guān)管理辦法。開展醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護、編碼映射和有關(guān)接口改造等工作，為醫(yī)保支付方式改革和醫(yī)保管理精細化打下基礎(chǔ)。

(五)加強配套監(jiān)管措施。

針對病種分值付費醫(yī)療服務(wù)的特點，充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)的作用，制定有關(guān)監(jiān)管指標，實行基于大數(shù)據(jù)的監(jiān)管。加強基于病種的量化評估，促進地區(qū)醫(yī)療服務(wù)透明化，避免高套編碼、沖點數(shù)等行為。加強重點病種監(jiān)測，確保醫(yī)療質(zhì)量。

(六)完善協(xié)議管理。

由試點地區(qū)規(guī)范本地的協(xié)議文本，完善按病種分值付費相關(guān)內(nèi)容，對總額預(yù)算、數(shù)據(jù)報送、分組、結(jié)算等予以具體規(guī)定，強化醫(yī)療行為、服務(wù)效率等內(nèi)容。明確醫(yī)療機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)等權(quán)責關(guān)系，落實有關(guān)標準、制度。

(七)加強專業(yè)技術(shù)能力建設(shè)。

成立包括醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)以及大學、科研機構(gòu)人員等組建的專家隊伍。形成以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務(wù)人員積極性為核心的按病種分值付費和績效管理體系。探索將門診按人頭、按項目，緊密型醫(yī)共體總額付費轉(zhuǎn)化為點數(shù)，并與住院服務(wù)點數(shù)形成可比關(guān)系，實現(xiàn)全區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算。

五、實施步驟

(一)報名階段。

2020年10月中旬前，各省(區(qū)、市)醫(yī)保局參考試點城市的條件，選擇符合條件的城市，形成申請報告報送到國家醫(yī)保局。

(二)準備階段。

2020年10月底前，國家醫(yī)保局評估并確定試點城市名單。初步完成國家病種組合目錄框架及相關(guān)基礎(chǔ)標準。

2020年10-11月，各試點城市報送歷史數(shù)據(jù)，由國家醫(yī)保局統(tǒng)一組織使用試點城市數(shù)據(jù)形成本地化的病種分組。開展國家試點技術(shù)規(guī)范培訓，指導(dǎo)試點城市掌握病種組合、分值付費的基本原理和方法，完善病種分值付費國家試點的配套文件。結(jié)合全國醫(yī)保信息平臺建設(shè)，按照最新技術(shù)標準規(guī)范和統(tǒng)一醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標準，由各試點城市完善與試點醫(yī)療機構(gòu)的信息接口改造，實時采集所需數(shù)據(jù)。

(三)付費階段。

2020年12月，各試點城市使用實時數(shù)據(jù)和本地化的分組方案實行預(yù)分組，做好付費技術(shù)準備工作。

自2021年3月起，根據(jù)試點地區(qū)技術(shù)準備和配套政策制訂情況，具備條件的地區(qū)備案后可以先行啟動實際付費;2021年年底前，全部試點地區(qū)進入實際付費階段。

六、試點保障機制

(一)組織領(lǐng)導(dǎo)機制。

各試點城市醫(yī)保部門主要負責同志要牽頭成立試點領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，指定專人負責試點工作，組織技術(shù)專家隊伍，全面落實試點任務(wù)和要求。各試點城市要充分調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)的積極性，建立與醫(yī)療機構(gòu)的溝通協(xié)商機制，確保試點順利進行。

(二)定期報告機制。

由試點地區(qū)醫(yī)保部門定期總結(jié)工作進展及成效，形成階段性報告，按規(guī)定時間上報國家醫(yī)保局(另行通知)，包括地方病種組合目錄動態(tài)維護和分值付費標準測算等基礎(chǔ)準備工作進展，以及具體的組織實施情況、開展效果等。

(三)監(jiān)測評估機制。

由國家醫(yī)保局組織專家開展跟蹤評價，對試點地區(qū)按病種分值付費工作進展、醫(yī)?；疬\行情況進行監(jiān)測，對醫(yī)保精細化管理能力和服務(wù)水平提升、醫(yī)療機構(gòu)運行機制轉(zhuǎn)變、參保人受益等付費實施效果進行階段評估。

(四)學習交流機制。

加強試點地區(qū)間交流學習，及時總結(jié)試點經(jīng)驗做法，形成典型案例，將先進地區(qū)主要做法、階段性成果、配套政策規(guī)定等進行宣傳推廣，帶動試點進展。

(五)宣傳引導(dǎo)機制。

積極做好組織宣傳，確保試點城市的醫(yī)療機構(gòu)、行政部門、參保群眾充分了解和理解支付方式改革在提高醫(yī)療資源的使用效率、改善醫(yī)療服務(wù)可及性、提高醫(yī)務(wù)人員積極性方面的重要作用，為試點工作營造良好輿論氛圍。