超薄肉色丝袜一二三四区,国产韩国精品一区二区三区久久

2018年“4+7”政策的影響無(wú)疑是巨大的，有的新產(chǎn)品剛拿到批文，可能就沒(méi)法做了……

但無(wú)論你怎么看，無(wú)論你高興與否。據(jù)說(shuō)，第二輪的“4+7”已經(jīng)在路上了。

本文將把招投標(biāo)放在一個(gè)競(jìng)爭(zhēng)的角度，嘗試分析影響結(jié)果的各種力量，以及彼此之間的關(guān)聯(lián)。

大致分為以下幾個(gè)章節(jié)。所有力量將在各自章節(jié)粉墨登場(chǎng)，展現(xiàn)自己的實(shí)力。

環(huán)境分析（國(guó)際，國(guó)內(nèi)）
“4+7”的影響
企業(yè)和個(gè)人的選擇

環(huán)境分析：國(guó)際，國(guó)內(nèi)

中國(guó)加入ICH，藥物質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與國(guó)際接軌

ICH是發(fā)達(dá)國(guó)家的最低標(biāo)準(zhǔn)，中國(guó)過(guò)去藥物政策法規(guī)很大程度上是遵照WHO（世界衛(wèi)生組織）的標(biāo)準(zhǔn)（較低）。

*ICH，即人用藥品注冊(cè)技術(shù)要求國(guó)際協(xié)調(diào)會(huì)(International Council for Harmonisation of Technical Requirementsfor Pharmaceuticals for Human Use) 。是由美國(guó)、日本和歐盟三方的政府藥品注冊(cè)部門和制藥行業(yè)在1990年發(fā)起的，主要目的是協(xié)調(diào)全球藥品監(jiān)管系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化。

2017年，中國(guó)正式成為ICH成員，承諾全面提高藥品生產(chǎn)企業(yè)的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于監(jiān)管部門而言，一致性評(píng)價(jià)是和國(guó)際接軌的條件之一，是準(zhǔn)入“標(biāo)準(zhǔn)”問(wèn)題，而非企業(yè)認(rèn)為的“提價(jià)”條件。

國(guó)內(nèi)監(jiān)管從嚴(yán)，控費(fèi)從緊

在這里主要想理解政府的目的，以及招標(biāo)決策的主體的彼此關(guān)系以及如何互動(dòng)。

①政府的目的是醫(yī)改

“醫(yī)改”包含了藥品市場(chǎng)的“增量”和“存量”改革以及“分級(jí)診療”推進(jìn)，并互為因果，互相制約。

“增量”主要體現(xiàn)在“創(chuàng)新藥審評(píng)審評(píng)”“醫(yī)保準(zhǔn)入”的提速。但是，由于審批資源有限，在階段性目標(biāo)實(shí)現(xiàn)后，提速可能后會(huì)放緩。

▲中國(guó)市場(chǎng)首次獲批化學(xué)藥數(shù)量2012-2018年（圖自醫(yī)藥經(jīng)理人）

“存量”治理，手段之一就是招標(biāo)。官方說(shuō)法是，醫(yī)保局是招采的職能部門。但實(shí)際上，醫(yī)保局招采司在4+7地區(qū)主導(dǎo)采購(gòu)。4+7以外地區(qū)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)健委均能干預(yù)采購(gòu)。所以我們要從醫(yī)保局和衛(wèi)健委以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)一起看。

②決策的主體彼此如何互動(dòng)

首先，無(wú)論誰(shuí)招采，最后都面對(duì)支付問(wèn)題。錢誰(shuí)出？答案是醫(yī)保局。所以“錢袋子”要主導(dǎo)招采。

籌錢主要來(lái)自以下幾方面；

工資單，可以比較一下自己的“醫(yī)療保險(xiǎn)”扣除金額，羊毛出在羊身上

▲來(lái)源個(gè)人工資明細(xì)

居民醫(yī)保，新農(nóng)合，屬于定額投入，增長(zhǎng)有限（30元/年左右）

▲城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合補(bǔ)助（人均）

醫(yī)保的籌資途徑是有限的，且每年相對(duì)金額固定。

看完籌資，再看花錢；

2016人口抽樣調(diào)查45-75歲人口占總?cè)丝?5%；

2017年的醫(yī)院出院統(tǒng)計(jì)，45-60歲占出院人數(shù)60%。

其中，腫瘤占76.7%，循環(huán)系統(tǒng)疾病占了91%。

那么慢性病和大?。[瘤）藥物就會(huì)成為醫(yī)保支出的大戶，且隨著老齡化基數(shù)逐漸增加。而且，將來(lái)醫(yī)保支付面會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大，新增花錢的地方。

2019年3月5日李克強(qiáng)總理《政府工作報(bào)告》指出：

“統(tǒng)一降低大病保險(xiǎn)的起付線”。

“高血壓，糖尿病等門診用藥納入醫(yī)保報(bào)銷”。

這就像以前生了很多孩子的家庭，想吃飽怎么辦？那就買菜的時(shí)候狠狠的殺價(jià)吧。

其次，看衛(wèi)健委。

衛(wèi)健委主任，馬曉偉在3月8日的談2019年在分級(jí)診療制度方面解決四大問(wèn)題：

第一，以學(xué)科建設(shè)為抓手，做到區(qū)域分開(kāi)，緩解北上廣的醫(yī)療壓力；
第二，就是以縣醫(yī)院為抓手，解決城鄉(xiāng)分開(kāi)；
第三，以病種為抓手，解決上下分開(kāi)（常見(jiàn)病、多發(fā)病在社區(qū)、在基層，疑難重癥在大醫(yī)院）；
*2018年，國(guó)家衛(wèi)健委印發(fā)《疑難病癥診治能力提升工程項(xiàng)目?jī)?chǔ)備庫(kù)的通知》。將113所醫(yī)院納入工程項(xiàng)目?jī)?chǔ)備庫(kù)，可能會(huì)逐步關(guān)掉普通門診。把常見(jiàn)病，通過(guò)醫(yī)聯(lián)體的延展服務(wù)留在下級(jí)醫(yī)院。
第四，以支付方式改革為抓手，解決急慢分開(kāi)（要用醫(yī)保價(jià)格調(diào)節(jié)杠桿發(fā)揮作用，把慢性病的住院資源給到急癥住院患者）。

前三條翻譯過(guò)來(lái)是，

與慢病相關(guān)的仿制藥市場(chǎng)向基層轉(zhuǎn)移；
受影響最大的是重點(diǎn)病種，高血壓、糖尿病、腫瘤、心血管疾病……

第四條，看到?jīng)]“醫(yī)保價(jià)格調(diào)節(jié)杠桿發(fā)揮作用”，也就是繞了一圈還是回到醫(yī)保局付費(fèi)。

實(shí)際上，縣級(jí)醫(yī)院面臨醫(yī)保資金的風(fēng)險(xiǎn)。例如農(nóng)民看病，門診花費(fèi)上千元，如果不住院農(nóng)民就報(bào)銷不了，但安排不必要的住院勢(shì)又浪費(fèi)醫(yī)療資源；
慢性病藥多了，藥占比考核也會(huì)上升。

所以，反觀各地，雖對(duì)外是”價(jià)格不公開(kāi)“但實(shí)際卻是“默許”價(jià)格聯(lián)動(dòng)。

一致性評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)加上各地的價(jià)格聯(lián)動(dòng)，織就一張網(wǎng)，不受波及的地方是很少的，這也是4+7影響大的原因。

比如：除4+7城市的已中標(biāo)品種降價(jià)外，未中標(biāo)價(jià)目前已經(jīng)有上海、北京、遼寧、天津啟動(dòng)梯度降價(jià)。最新消息，北京說(shuō)“未中選的一致性評(píng)價(jià)品種，取上海談判價(jià)和全國(guó)最低價(jià)中的低價(jià)，作為北京談判參考價(jià)”自己體會(huì)體會(huì)。